Plano de saúde negou medicamento de alto custo: o que fazer

O que fazer quando o plano de saúde nega tratamento: os quatro passos das primeiras 48 horas

Se a negativa de medicamento de alto custo chegou hoje, comece por aqui. As explicações vêm depois.

Peça a negativa por escrito. Desde 1º de julho de 2025, a operadora é obrigada a reduzir a recusa a termo e informar o motivo, com a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, independentemente de você pedir. É o artigo 14 da Resolução Normativa 623/2024 da ANS.

O documento precisa vir em formato que você possa imprimir ou baixar. Guarde também o número do protocolo, com data e hora.

Peça ao seu médico um relatório, não uma receita. A diferença decide o caso. Desde setembro de 2025, o juiz não pode conceder a liminar apoiado apenas na prescrição. Ele é obrigado a consultar um núcleo técnico do Judiciário antes de decidir.

O que sustenta o pedido é um relatório que responda, ponto a ponto, aos critérios que o Supremo fixou. Mais adiante nesta página há o roteiro do que esse relatório precisa conter.

Registre a reclamação na ANS. Toda reclamação feita nos canais da agência vira automaticamente uma NIP, que é uma fase pré-processual de mediação. A operadora tem cinco dias úteis para resolver. E atenção a uma armadilha: se a ANS entrar em contato e você não responder em dez dias, a demanda é dada como resolvida por presunção.

Junte o que existir. Carteirinha, contrato, três últimos comprovantes de pagamento, exames, laudos anteriores, o pedido de autorização, a negativa e o orçamento do medicamento.

Feito isso, você tem em mãos o que a lei exige para discutir o caso. O resto desta página explica por que a negativa aconteceu, o que mudou nos últimos meses e o que os tribunais vêm decidindo.

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O que mudou: a decisão do STF que virou o jogo

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265, relatada pelo ministro Luís Roberto Barroso. Por sete votos a quatro, a Corte deu interpretação conforme a Constituição ao artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998.

Antes disso, a Lei 14.454/2022 dizia que a cobertura fora do Rol da ANS era devida se houvesse comprovação de eficácia científica ou recomendação da Conitec ou de um órgão internacional. Bastava um dos dois.

O Supremo trocou o "ou" por "e", e acrescentou mais dois requisitos. Onde havia dois caminhos alternativos, passaram a existir cinco exigências que precisam ser atendidas ao mesmo tempo.

Muito conteúdo jurídico na internet ainda reproduz a redação antiga da lei, ou afirma que "o Rol é exemplificativo, então basta a prescrição médica". Isso deixou de ser verdade em setembro de 2025.

Os cinco requisitos, na redação oficial

Os cinco requisitos cumulativos que o STF fixou na ADI 7.265, em 18 de setembro de 2025, para que o plano de saúde seja obrigado a custear medicamento fora do Rol da ANS, na transcrição literal da ata de julgamento (item 2 da tese):

O quarto requisito é o mais mal explicado por aí. "Evidência de alto nível" não é qualquer estudo. A cartilha oficial do Conselho Nacional de Justiça, publicada em julho de 2026, é direta: para o STF, apenas ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises se enquadram nesse conceito.

A metade que quase ninguém conta

A tese do STF não tem cinco itens. Tem três teses, e a terceira contém quatro deveres processuais obrigatórios do juiz, sob pena de nulidade da decisão.

Antes de decidir, o magistrado precisa:

• (a) verificar se há prova de que você pediu antes à operadora, e que houve negativa, mora irrazoável ou omissão;
• (b) analisar o ato da ANS que não incorporou aquele tratamento, sem entrar no mérito técnico da decisão administrativa;
• (c) consultar previamente o NATJUS, o núcleo de apoio técnico do Judiciário, não podendo fundamentar a decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo apresentado pela parte;
• (d) se conceder, oficiar a ANS para que avalie a inclusão do tratamento no Rol.

O item (c) é o que mais muda a vida real de quem pede uma liminar. Segundo o CNJ, quando há pedido de tutela de urgência, a consulta ao NATJUS tem de ser feita antes da análise do pedido, e a decisão proferida sem essa consulta prévia é nula.

Isso explica por que casos que antes eram ganhos rapidamente hoje enfrentam uma etapa a mais.

Como isso vem sendo aplicado desde então

Não se trata de um ou outro caso isolado. Entre dezembro de 2025 e abril de 2026, o Supremo cassou decisões de tribunais estaduais em pelo menos oito reclamações, relatadas por quatro ministros diferentes, sempre pelo mesmo motivo: o tribunal se apoiou na prescrição do médico assistente e desconsiderou o núcleo técnico.

Os casos envolveram capivasertibe em câncer de mama (Rcl 91.264), terapia CAR-T em linfoma (Rcl 91.363 e Rcl 87.867), toxina botulínica em migrânea crônica (Rcl 91.194) e escetamina em depressão resistente (Rcl 91.554), além das Rcl 88.930, 89.996 e 90.472.

O dispositivo da Rcl 91.363 mostra o padrão:

"julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário"

A consequência prática é dura e precisa ser dita: ganhar em segundo grau sem parecer do núcleo técnico é ganhar provisoriamente. A reclamação vem depois.

Numa dessas reclamações, envolvendo terapia celular de mais de R$ 2,5 milhões para uma criança com leucemia, o Supremo encontrou uma saída intermediária que vale conhecer: manteve o tratamento, mas impôs depósito judicial do valor controvertido como contracautela. Nem cassou, nem confirmou.

Na última delas, o ministro André Mendonça sintetizou o novo regime:

"A porta para a excepcionalidade de concessão judicial de tratamento não previsto no rol da ANS existe, mas é estreita e seu acesso é controlado por critérios técnicos objetivos e cumulativos."

Em 5 de março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça foi além no Tema 1.316. Ao julgar o caso da bomba de infusão contínua de insulina, criou uma técnica nova: para aquela tecnologia inteira, alguns dos cinco requisitos foram declarados preenchidos de antemão, restando ao juiz analisar apenas três. É um caminho que tende a se repetir para outras tecnologias.

Um detalhe que importa para quem for citar a decisão: existem três redações diferentes da tese circulando, todas de origem oficial. A versão do voto do relator atribui o ônus da prova inteiramente ao autor; a versão efetivamente proclamada em 18 de setembro remete ao artigo 373 do Código de Processo Civil, que distribui o ônus entre as partes. É a proclamação que vale.

E há uma pendência: quatro embargos de declaração foram opostos na ADI 7.265 e nenhum foi julgado até agora. Qualquer material que afirme resultado desses embargos está errado.

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Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos?

O plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento em três situações:

1. O medicamento consta do Rol da ANS e o seu caso preenche a Diretriz de Utilização aplicável.
2. É antineoplásico oral de uso domiciliar, hipótese de cobertura obrigatória por força do artigo 12, I, "c", da Lei 9.656/1998, com fornecimento em até dez dias após a prescrição.
3. Está fora do Rol, e os cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265, em 18 de setembro de 2025, são atendidos ao mesmo tempo.

Fora dessas três, a recusa tende a ser considerada lícita.

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Por que o plano nega, e o que responder

Existem cinco motivos que aparecem em quase todas as recusas. Eles não têm o mesmo peso jurídico, e confundi-los é o erro mais comum de quem entra na Justiça sem preparo.

"O medicamento não está no Rol da ANS"

"Fora do Rol" é a justificativa mais frequente de negativa de medicamento de alto custo. O Rol da ANS é a lista de cobertura obrigatória, hoje regulada pela Resolução Normativa 465/2021 e atualizada dezenas de vezes desde então.

Aqui a resposta depende de um fato que precisa ser checado antes de qualquer coisa: o medicamento realmente não está lá, ou está lá com restrição? São situações jurídicas diferentes, com respostas diferentes.

Se não está mesmo, o caminho é o dos cinco requisitos da ADI 7.265.

"Você não preenche a Diretriz de Utilização"

A negativa por Diretriz de Utilização é a mais comum nos medicamentos de alto custo, e a que quase ninguém explica ao paciente.

O Rol tem quatro anexos. O Anexo I lista os procedimentos cobertos. O Anexo II traz as Diretrizes de Utilização, as DUT, que estabelecem os critérios clínicos para que aquela cobertura seja obrigatória: diagnóstico específico, faixa etária, exames, falha de tratamentos anteriores.

A Diretriz de Utilização costuma ser mais estreita que a bula aprovada pela Anvisa, e é aí que quase toda negativa de medicamento de alto custo nasce.

Um exemplo real. O Lynparza (olaparibe) tem registro na Anvisa para câncer de ovário, mama, pâncreas, próstata e endométrio. A DUT 64 cobre três hipóteses de ovário e uma de mama adjuvante, e mais nada. Se o oncologista prescreve para próstata metastática, indicação que consta da bula aprovada, a operadora nega dizendo "fora do Rol". E, quanto à cobertura obrigatória, ela está tecnicamente certa.

Outro. O Jakavi (ruxolitinibe) tem bula aprovada para mielofibrose, policitemia vera e doença do enxerto contra hospedeiro. A DUT cobre apenas mielofibrose. Uma varredura no Anexo II inteiro confirma: não existe entrada de cobertura para policitemia vera como doença.

Quando a negativa é por DUT, dizer que "havendo prescrição médica a recusa é abusiva" não resolve. A discussão se desloca para os cinco requisitos, ou para a demonstração de que a operadora criou exigência que a DUT não tem, o que também acontece.

"É uso off-label"

Off-label é o uso do medicamento para finalidade diferente da que consta na bula registrada. O plano costuma tratar isso como "experimental". Não é a mesma coisa.

A jurisprudência aqui se divide em duas camadas, e confundi-las é fonte de erro:

Medicamento que está no Rol, usado off-label. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a cobertura quando há registro na Anvisa e prescrição fundamentada. Em outubro de 2025, ao julgar um caso envolvendo o Zolgensma, a Quarta Turma foi explícita: se o medicamento está no Rol e registrado, a discussão sobre uso off-label não é regida pela ADI 7.265, e sim pela jurisprudência anterior.

Medicamento fora do Rol, prescrito off-label. Aqui a barreira é o quarto requisito: a evidência de alto nível precisa existir para a indicação prescrita, não para a indicação da bula.

O melhor exemplo de como isso se decide na prática veio do TJRJ em agosto de 2026, num caso de imunoglobulina humana:

"É abusiva a negativa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA, prescrito por médico assistente e ministrado durante internação hospitalar, ainda que seu uso se dê em hipótese diversa da indicada em bula."

Nesse caso, o critério da alternativa terapêutica foi considerado atendido porque a operadora não apontou nenhuma alternativa no Rol. Quem nega também tem ônus.

"É medicamento de uso domiciliar"

O artigo 10, VI, da Lei 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. A exclusão é legal e real. Mas tem exceções expressas.

A principal é a dos antineoplásicos orais. O artigo 12, I, "c", da mesma lei, incluído pela Lei 12.880/2013, obriga a cobertura de "tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes".

E há um parágrafo que praticamente nenhum material cita, embora seja das armas mais úteis contra a demora. O artigo 12, § 5º, na redação da Lei 14.307/2022, determina que o fornecimento desses medicamentos "dar-se-á em até 10 (dez) dias após a prescrição médica". É prazo legal, não regulamentar.

Fora da oncologia, a situação é outra. Em outubro de 2025, o TJPE julgou um caso de somatropina e assentou que a exclusão do uso domiciliar é lícita "salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida e os incluídos no rol da ANS para esse fim". O TJRJ decidiu no mesmo sentido em julho de 2026, num caso de sirolimus.

"O custo é alto demais"

Custo alto não é fundamento jurídico para negar cobertura de medicamento. Operadoras raramente escrevem isso na recusa, mas o argumento aparece disfarçado de "desequilíbrio contratual".

O que existe, e é diferente, é a discussão sobre alternativa mais barata. Se há genérico ou biossimilar comercializado, a operadora pode oferecê-lo. No caso da lenalidomida, por exemplo, os genéricos custam 35% menos que o Revlimid na tabela oficial de preços. Vale saber que essa opção existe antes de tratá-la como má-fé.

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Quais medicamentos o plano de saúde deve cobrir

O que decide não é o preço do medicamento. São três fatos: se ele consta do Rol da ANS, se a Diretriz de Utilização alcança o seu diagnóstico, e se a administração é domiciliar ou assistida.

A tabela abaixo reúne os medicamentos que mais aparecem em negativa, com o status verificado em 17 de agosto de 2026 no Anexo II do Rol e nas decisões da Conitec.

Duas observações necessárias, porque a tabela sozinha pode induzir a erro.

Mounjaro e Ozempic reúnem as três condições da exclusão legal do artigo 10, VI: uso domiciliar, autoaplicável e não antineoplásico. São, de todos os itens desta lista, os de recusa mais bem fundamentada. Existem decisões concedendo, e elas passam por um caminho específico, explicado adiante. Escrever sobre eles sem dizer isso seria enganar quem lê.

O Elevidys está com o registro suspenso no Brasil desde 24 de julho de 2025, por decisão da Anvisa tomada após relatos de óbitos por insuficiência hepática. Enquanto a suspensão vigorar, não há caminho judicial: o Supremo suspendeu a eficácia das decisões que ordenavam o fornecimento.

Quanto custam, de verdade

Os valores abaixo saem de uma fonte só, na mesma data: a lista de preços da CMED de 11 de agosto de 2026, publicada pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, ligada à Anvisa. Nenhum número aqui é estimativa nossa.

Três explicações antes da tabela, porque sem elas o número engana.

A CMED não publica preço médio. Publica teto. O que consta é o máximo que pode ser cobrado. Compras hospitalares e públicas saem bem abaixo disso, e a operadora que compra em escala paga menos que o paciente no balcão. O valor da tabela serve para dimensionar o problema, não para prever o que sairia do bolso de alguém.

São duas bases diferentes, e a tabela diz qual é qual. Onde há PMC 18%, é o preço máximo ao consumidor em estado com ICMS de 18%: é o que se pagaria numa farmácia. Onde há PF 0%, o medicamento tem restrição hospitalar — não é vendido em farmácia, só é aplicado em hospital ou clínica, e por isso a CMED não publica preço ao consumidor. Comparar as duas colunas na horizontal não faz sentido.

E essa segunda coluna é a informação jurídica mais útil da tabela. Um medicamento de restrição hospitalar é, por definição, de uso assistido — o que o afasta da exclusão de "medicamento de uso domiciliar" do art. 10, VI da Lei 9.656/98 antes mesmo de qualquer discussão sobre Rol. A coluna "Base" é, na prática, um atalho para saber por onde o caso começa.

Quatro leituras que os números permitem.

Preço alto não define o resultado. O Ozempic, o mais barato da lista, é dos casos mais difíceis de ganhar: uso domiciliar, autoaplicável, fora do Rol. O Zolgensma, oito milhões e meio, tem previsão expressa de cobertura. O que decide é o enquadramento jurídico, não o valor.

A dose única engana na comparação. Os quatro primeiros valores da lista são de aplicação que não se repete. Um medicamento de setenta mil por mês, usado por dois anos, custa mais que o Kymriah.

O genérico e o biossimilar mudam a conversa. A lenalidomida genérica sai por cerca de 35% menos que o Revlimid, e o biossimilar do rituximabe custa uma fração do Mabthera. Se a operadora oferece a versão mais barata do mesmo princípio ativo, isso não é negativa — e vale saber disso antes de processar.

Um caso da tabela não é obtenível a nenhum preço. O Elevidys, o item mais caro de todos, está com registro suspenso no Brasil desde 24 de julho de 2025, pela RE 2.813/2025, após relatos de óbitos por insuficiência hepática aguda. Consta da lista da CMED porque o preço permanece registrado, não porque possa ser fornecido. Nenhuma ação obtém, hoje, medicamento com registro suspenso.

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Os prazos reais, com a norma ao lado

Esta é a parte em que a maior parte do conteúdo publicado erra, inclusive o de escritórios grandes. As normas mudaram e boa parte do que circula cita resoluções revogadas.

Prazo para o plano autorizar

A RN 259/2011 está revogada. Quem a cita hoje está desatualizado. A norma vigente é a RN 566/2022, artigo 3º, e os prazos são contados em dias úteis, da data do pedido até a efetiva realização:

Prazo para responder ao seu pedido

A RN 395/2016 também está revogada, desde 1º de julho de 2025. A norma vigente é a RN 623/2024, e o artigo 12 fixa: imediato em urgência e emergência, cinco dias úteis nos demais casos, dez dias úteis em procedimento de alta complexidade ou internação eletiva.

Circula muito por aí que a operadora tem 48 horas para justificar a negativa por escrito. Esse prazo não existe em norma alguma, vigente ou revogada. O que a RN 623/2024 estabelece, no artigo 14, é que a negativa seja reduzida a termo dentro do mesmo prazo de resposta do artigo 12, e espontaneamente.

Há ainda um dispositivo útil quando o plano enrola. O artigo 12, § 5º, veda respostas genéricas:

"Em qualquer hipótese não serão admitidas respostas genéricas [...] como, por exemplo, 'em análise', 'em processamento', 'em auditoria'."

Reclamar na ANS antes de ir ao Judiciário

A reclamação vira NIP automaticamente. A operadora tem cinco dias úteis para resolver quando o caso é assistencial. O canal é o Fale Conosco em gov.br/ans, com login gov.br nível prata ou ouro, ou o 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9 às 17 horas.

Duas coisas que ninguém avisa. A primeira já foi dita: silêncio seu por dez dias significa demanda resolvida. A segunda é que, desde maio de 2026, nem toda NIP não resolvida vira processo sancionador — a ANS passou a trabalhar por amostragem mensal.

Ainda assim, vale registrar. Não pela multa, mas porque a ADI 7.265 tornou a prova do pedido administrativo e da negativa um pressuposto prático da ação.

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A junta médica: o desempate que quase ninguém explica

Antes de a negativa virar definitiva, existe uma etapa que a maior parte dos pacientes desconhece e que nenhum material do setor explica.

Quando o médico da operadora discorda do médico que assiste o paciente, a Resolução Normativa 424/2017 da ANS permite formar uma junta médica ou odontológica para resolver a divergência técnico-assistencial.

A junta tem três integrantes: o profissional assistente, que é o médico do paciente; o profissional da operadora; e um terceiro, o desempatador, cuja opinião clínica decide a questão.

Três regras dessa resolução merecem atenção, porque são as que costumam ser descumpridas:

O desempatador precisa ter a especialidade adequada. Não basta ser médico. Ele deve ter habilitação na especialidade apta a realizar o procedimento solicitado, conforme definição do Conselho Federal de Medicina.

A operadora paga. Os honorários do desempatador correm por conta do plano, inclusive passagem e estadia quando necessário.

O paciente nunca paga. Sob nenhuma hipótese o beneficiário pode ser obrigado a arcar com as despesas do desempatador.

Vale insistir na junta antes de judicializar, por dois motivos. Ela pode resolver o caso sem processo. E, se não resolver, o parecer do desempatador vira documento nos autos — e, num regime em que o juiz é obrigado a consultar núcleo técnico, ter uma opinião especializada já formada ajuda.

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Como pedir uma liminar para medicamento de alto custo

Liminar, ou tutela de urgência, é a decisão provisória que obriga o plano a fornecer o medicamento antes do fim do processo. É o que resolve o problema de quem não pode esperar.

O rito mudou em setembro de 2025, e quem segue o roteiro antigo perde tempo.

1. O pedido administrativo prévio deixou de ser opcional. A terceira tese da ADI 7.265 obriga o juiz a verificar se existe prova de que você pediu à operadora e houve negativa, mora irrazoável ou omissão. Sem esse documento, o pedido nasce vulnerável.

2. A negativa por escrito é o documento que abre a porta. A operadora é obrigada a fornecê-la espontaneamente. Se não fornecer, o protocolo com data e hora serve.

3. O relatório médico precisa responder aos cinco critérios. Não é a receita. É o documento que enfrenta, um a um, os requisitos que o Supremo fixou, com estudos citados nominalmente. O roteiro está logo abaixo nesta página.

4. O juiz vai consultar o núcleo técnico antes de decidir. Quando há pedido de urgência, a consulta ao NATJUS precisa ser feita antes da análise, e a decisão proferida sem ela é nula. Isso acrescentou uma etapa, e é a razão pela qual algumas liminares demoram mais do que demoravam.

5. Parecer desfavorável do núcleo técnico não encerra a discussão. Há decisões que concederam apesar disso, quando o relatório médico enfrentou especificamente a alternativa sugerida e explicou por que ela não serve àquele paciente. Foi o que ocorreu num caso de doença de Crohn em que a paciente tinha contraindicação documentada ao medicamento que o núcleo indicava.

6. Existe uma saída intermediária que os tribunais vêm usando. Numa das reclamações de 2026, o Supremo manteve o tratamento mas exigiu depósito judicial do valor como contracautela. Não é o cenário ideal, mas é melhor que a cassação.

Sobre prazo, a resposta honesta é que não existe um. Pedidos de urgência têm prioridade, e há prioridade adicional para idosos, pessoas com neoplasia maligna e pessoas com deficiência. Mas ninguém pode prometer data.

O roteiro do relatório médico

O relatório médico é o documento que decide o pedido de cobertura de medicamento de alto custo, e é onde a maior parte dos casos falha.

Desde a ADI 7.265, o juiz não pode decidir só com o laudo. Mas o laudo é o que instrui o NATJUS, e um relatório que responde diretamente aos cinco requisitos tem chance muito maior de sobreviver à análise técnica.

Leve este roteiro ao seu médico. Ele não substitui o julgamento clínico, apenas organiza o que a decisão do Supremo passou a exigir.

1. Identificação e diagnóstico Nome completo, diagnóstico com o código da CID, estadiamento ou classificação de gravidade quando houver, e exames que sustentam o diagnóstico. Em oncologia e doenças raras, incluir os testes moleculares ou genéticos que definem a indicação, porque é neles que a DUT costuma se ancorar.

2. O medicamento, com precisão Princípio ativo e nome comercial, dose, via de administração, posologia, duração prevista do tratamento e número de ciclos.

3. Histórico terapêutico Que tratamentos já foram tentados, por quanto tempo, com que resultado e por que foram interrompidos. Este item atende ao terceiro requisito e é o mais esquecido.

4. Por que não há alternativa no Rol Aqui o relatório precisa ser explícito. Não basta dizer que o medicamento é o melhor. Precisa dizer por que as opções disponíveis no Rol da ANS não servem para este paciente: falharam, são contraindicadas, ou há razão clínica documentada.

5. A evidência científica, nomeada O quarto requisito exige evidência de alto nível, e o STF definiu isso de forma restritiva. O relatório deve citar os estudos: ensaio clínico randomizado, revisão sistemática ou meta-análise, com autor, periódico e ano. Referência genérica a "literatura médica" não atende ao critério.

6. Registro na Anvisa Informar que o medicamento tem registro e para qual indicação. Se o uso for off-label, dizer isso com todas as letras e fundamentar cientificamente a indicação pretendida. Omitir o off-label enfraquece o pedido quando a operadora o aponta.

7. Urgência, com consequência descrita O que acontece se o tratamento não começar, e em quanto tempo. Risco de progressão, de sequela irreversível, de óbito. Prazo estimado.

8. Data, assinatura, CRM e especialidade.

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O que os tribunais estão decidindo

O que segue são decisões reais, com número de processo, órgão julgador, relator e data. Você pode conferir todas.

Antes disso, um dado que dimensiona o problema. Os números vêm do Painel de Estatísticas Processuais de Direito à Saúde do CNJ, com situações processuais até 30/06/2026, consultado em 17/08/2026.

Em 2025 foram 343.239 novos processos de saúde suplementar no país, e havia 408.560 pendentes ao fim do ano. No primeiro semestre de 2026, pela primeira vez, as ações contra planos de saúde ultrapassaram as ações contra o SUS: 181.643 contra 164.794.

Cinco estados concentram 72% dessas ações: São Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Pernambuco e Minas Gerais.

Dois números locais que dizem algo sobre o Nordeste. Em 2025, o TJPE recebeu 25.070 novas ações contra planos de saúde, o que representa 82% de toda a judicialização de saúde do estado. O TJBA recebeu 54.048, o segundo maior volume do país.

Juntos, os dois estados respondem por quase um quarto das ações contra planos no Brasil — apesar de terem apenas 10% a 20% da população coberta por plano, contra mais de 30% em São Paulo e no Rio.

E um dado que contraria a expectativa: na Bahia, em 2025, a improcedência superou a procedência nas ações contra planos de saúde, 45,04% contra 37,55%. Em Pernambuco o padrão se inverte: 39,12% de procedência contra 23,10% de improcedência. Não existe um "Judiciário" uniformemente favorável ao paciente.

A conciliação, aliás, quase não acontece. O índice em litígios contra planos de saúde na Justiça Estadual é de 3,8%.

Os percentuais acima vêm do painel do CNJ e descrevem decisões já proferidas em cada estado. Não dizem nada sobre o resultado de um caso específico, nem sobre casos deste escritório.

Quando o paciente ganha

Imunoglobulina humana, uso off-label em internação. TJRJ, Agravo de Instrumento 0040353-72.2026.8.19.0000, Primeira Turma do Segundo Núcleo Digital, relatora desembargadora Viviane Tovar de Mattos Abrahao, julgado em 04/08/2026. O acórdão percorre os cinco critérios um a um e mantém a tutela.

Protocolo de mieloma múltiplo com antineoplásico oral. TJRJ, Apelação 0810382-86.2025.8.19.0212, Vigésima Câmara de Direito Privado, relator desembargador Andre Luiz Cidra, julgado em 13/08/2026:

"AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS POSSUEM FUNÇÃO ORGANIZADORA, NÃO PODENDO RESTRINGIR O ACESSO A TRATAMENTO ESSENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE."

Recusa fundada em DUT afastada. TJPE, Agravo de Instrumento 0022407-44.2025.8.17.9000, 7ª Câmara Cível Especializada, relator desembargador Virgínio Marques Carneiro Leão, julgado em 03/11/2025: as DUT "têm caráter regulatório e orientador, não podendo se sobrepor à prescrição médica individualizada e fundamentada".

Medicamento oncológico com registro apenas no exterior. TJBA, Agravo de Instrumento 8061272-67.2025.8.05.0000, Quarta Câmara Cível, relator desembargador Ricardo Regis Dourado, julgado em 06/08/2026. Caso de criança com astrocitoma, em que o tribunal afastou a exigência de registro definitivo na Anvisa por distinguishing, diante de refratariedade comprovada e aprovação pelo FDA.

Medicamento de uso domiciliar em hepatite autoimune. TJBA, Apelação 8008329-61.2024.8.05.0080, Primeira Câmara Cível, relator desembargador Edson Ruy Bahiense Guimarães, julgado em 30/07/2026, com dano moral fixado em R$ 15.000.

Quando o paciente perde

Nem toda ação contra plano de saúde por medicamento de alto custo é ganha. As decisões abaixo são as que a maior parte dos sites não mostra, e importam mais que as outras porque revelam o padrão real de exigência.

Prescrição médica, sozinha, não basta. TJRJ, Agravo de Instrumento 0007404-92.2026.8.19.0000, Vigésima Segunda Câmara de Direito Privado, relator desembargador Murilo André Kieling Cardona Pereira, julgado em 21/07/2026:

"A mera existência de prescrição médica e a essencialidade do tratamento não configuram, por si sós, a probabilidade do direito em face da operadora de saúde suplementar."

Sem prova técnica qualificada, não há cobertura. TJRJ, Apelação 0014388-10.2022.8.19.0008, julgada em 21/07/2026, caso de canabidiol:

"A autorização excepcional de importação não se equipara a registro sanitário nem comprova eficácia clínica para a indicação pretendida. Ausente prova técnica qualificada (perícia, NATJUS ou equivalente), não se legitima a imposição judicial do fornecimento."

A exigência de evidência corta os dois lados. TJBA, Apelação 8010752-58.2022.8.05.0146, Segunda Câmara Cível, relatora desembargadora Maria de Fátima Silva Carvalho, julgada em 28/07/2026, em que a ADI 7.265 foi aplicada a favor da operadora, por evidência científica de baixo nível.

Uso domiciliar fora da oncologia. TJPE, Apelação 0007835-08.2024.8.17.2990, 8ª Câmara Cível Especializada, relator desembargador Djalma Andrelino Nogueira Junior, julgado em 17/10/2025, caso de somatropina, com recurso da operadora provido.

A batalha mudou de lugar: agora é processual

O que mais aparece nas decisões recentes não é discussão sobre se o remédio funciona. É discussão sobre se o juiz consultou o NATJUS antes de decidir.

Tribunais estão anulando sentenças, inclusive de procedência já cumpridas. O TJSP, em agosto de 2026:

"É nula, por inobservância dos parâmetros vinculantes fixados na ADI 7.265/STF, a sentença que defere cobertura de tratamento ou medicamento fora dos parâmetros do rol/registro da ANS sem prévia consulta ao NATJUS ou a ente com expertise técnica, fundamentando-se exclusivamente na prescrição ou no relatório médico apresentado pela parte." — Apelação 1055343-81.2025.8.26.0100, Núcleo 4.0 Turma IV, relator desembargador Dimitrios Zarvos Varellis, julgado em 11/08/2026

O mesmo acórdão acrescenta que nota técnica do NATJUS de outro tribunal, juntada pela parte, não supre a exigência, "porquanto produzida em processo distinto e desvinculada da aferição da situação clínica específica da paciente".

E aqui está a contradição mais desconfortável do sistema. O diagnóstico do CNJ registra, em entrevistas com magistrados, que o NATJUS não atende as varas cíveis, que são justamente as competentes para causas contra planos de saúde.

Nas palavras de um dos entrevistados: "No [estado], o NatJus não funciona para as varas cíveis. Então, na dúvida, defiro a perícia." O relatório sintetiza que o apoio técnico "não é disponibilizado como apoio em litígios da saúde suplementar".

O Supremo criou um requisito processual cuja estrutura ainda não existe para o setor a que ele se destina. Enquanto isso não se resolve, o resultado do seu caso pode depender de qual vara recebeu o processo.

Dois critérios fazem quase todo o trabalho

Dos cinco requisitos fixados pela ADI 7.265, os dois que efetivamente derrubam pedidos são o registro na Anvisa e a negativa expressa da ANS. Os outros três raramente decidem o caso sozinhos.

Sobre o primeiro, há uma controvérsia que vale conhecer em detalhe, porque decide muitos casos de canabidiol.

Tribunais estaduais vêm decidindo que autorização excepcional de importação não equivale a registro sanitário. A tese aparece redigida de forma quase idêntica em São Paulo, em Minas e no Rio, sempre em desfavor do paciente.

Mas o Superior Tribunal de Justiça tem orientação consolidada em sentido contrário. Em pelo menos cinco acórdãos, com redação praticamente idêntica, a Corte firmou que a autorização de importação "embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia". Com isso, faz o distinguishing do Tema 990 e reconhece a cobertura.

São eles: AgInt no REsp 2.107.501/SP, AREsp 2.525.474/GO, AgInt no REsp 2.023.544/SP, AgInt no REsp 2.058.692/SP e AgInt no AREsp 2.418.894/MG.

E há um detalhe que desfaz a impressão de que o entendimento teria virado. Em fevereiro de 2026, o TJSP negou cobertura de canabidiol em dois casos.

Num deles, o acórdão reconhece expressamente a "recente mudança de entendimento dos Tribunais, no sentido de que a autorização para importação, pela Anvisa, supre a ausência do registro" — e nega apenas porque "o relatório médico não apresenta qualquer justificativa para a prescrição".

Ou seja: perdeu por deficiência de prova, não por tese jurídica. É mais um argumento para levar a sério o roteiro do relatório médico logo acima.

Sobre o segundo, há um caso que o demonstra de forma pura: o TJSP negou a cobertura do fremanezumabe porque existia deliberação da Diretoria Colegiada da ANS negando a incorporação daquele medicamento. Bastou isso, nenhum outro critério precisou ser discutido (Apelação 1106422-36.2024.8.26.0100, 7ª Câmara de Direito Privado, julgada em 05/08/2026).

Os tribunais estão divididos, e a divisão é interna

No TJSP, um núcleo julgador anula sentença que não consultou o NATJUS; outra câmara afirma que o encaminhamento "constitui faculdade do julgador e não requisito obrigatório". As duas em agosto de 2026.

Em Minas, uma câmara exige a consulta e outra a dispensa em urgência oncológica.

Em Pernambuco, a 7ª e a 8ª Câmaras vêm mantendo a cobertura de forma consistente, mas um gabinete específico da 7ª tem julgado pela legitimidade da negativa quando o medicamento é de uso domiciliar puro. O divisor de águas, ali, é o enquadramento como antineoplásico oral ou como medicamento de aplicação por profissional de saúde.

Há também divergência entre estados. O TJPE aceitou a autorização excepcional de importação como suficiente em abril de 2025, num caso de canabidiol. O TJRJ decidiu o oposto em julho de 2026.

Se o seu plano é de autogestão, o jogo muda

Planos de autogestão são aqueles administrados pela própria empresa, por fundação ou por associação de servidores, sem finalidade lucrativa. Caixas de assistência de bancos, planos de estatais e fundos de categoria profissional entram nessa categoria.

A diferença jurídica é grande. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça afasta o Código de Defesa do Consumidor dos contratos de autogestão. Some-se a isso que a discussão sobre equilíbrio atuarial pesa mais quando não há acionista, e o resultado é um terreno mais difícil.

Nas decisões que levantamos, o padrão aparece nos dois sentidos. O TJMG afastou a cobertura de terapia CAR-T contra uma caixa de assistência invocando o equilíbrio do plano. O TJSP negou o Ajovy afirmando expressamente que "não se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde de autogestão".

Mas há decisões no sentido contrário, e elas mostram o caminho. O TJPB reconheceu a cobertura de terapia CAR-T contra plano de autogestão, e o TJDF foi direto: "independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, não cabe à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável".

O que muda na prática: em autogestão, apoiar o pedido no Código de Defesa do Consumidor é frágil. A argumentação precisa se sustentar na Lei 9.656/1998, nos critérios da ADI 7.265 e na função do contrato.

Três regimes convivendo ao mesmo tempo

Uma advertência para quem for pesquisar por conta própria. Há decisões de agosto de 2026 ainda afirmando que "a Lei 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa" ao Rol, formulação que o STF substituiu em setembro de 2025. E decisões de 13 de agosto de 2026 ainda fundamentando dano moral em "sofrimento presumido", sem enfrentar o Tema 1.365.

Os três regimes convivem no mesmo acervo: o anterior à Lei 14.454/2022, o posterior a ela e o posterior à ADI 7.265. Filtrar por data não basta. É preciso ler qual moldura a decisão aplicou.

Em Minas, uma armadilha de competência

O TJMG fixou, em incidente de resolução de demandas repetitivas, "a competência absoluta das varas da infância e da juventude para as ações que compreendam o fornecimento de medicamentos e tratamentos (saúde) para menores". Uma câmara do tribunal registrou depois que a tese foi firmada "sem fazer qualquer distinção entre o direito à saúde pública ou suplementar".

Ação de criança contra plano de saúde por medicamento, em Minas, ajuizada na vara cível comum, corre risco de nulidade por incompetência absoluta.

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Dano moral: o que mudou, e por que quase todo site está errado

Você vai ler em muitos lugares que a negativa indevida gera dano moral automaticamente. Não gera mais.

O Superior Tribunal de Justiça fixou o Tema 1.365 em 11 de março de 2026, com trânsito em julgado em 16 de abril de 2026. A tese:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Isso convive de forma tensa com súmulas estaduais anteriores. A Súmula 339 do TJRJ diz que a recusa injustificada enseja reparação; a Súmula 35 do TJPE, que a negativa fundada em cláusula abusiva pode gerar indenização. Precedente estadual não prevalece sobre repetitivo do STJ.

Na prática, o que morreu foi o dano moral presumido. O que sobrevive é o dano moral provado. O TJSP vem fazendo juízo de retratação para afastar condenações já proferidas, mas nem sempre: numa apelação de 14 de agosto de 2026 envolvendo antineoplásico oral, manteve a condenação "por fundamento diverso", diante de "demonstração de abalo moral concreto" e da "gravidade do quadro clínico do autor".

O TJBA publicou no mesmo dia, em agosto de 2026, duas decisões com critérios opostos: numa (Apelação 8080619-54.2023.8.05.0001) negou o dano moral porque a recusa se fundava em "dúvida jurídica razoável"; noutra (Apelação 8000400-49.2023.8.05.0229) reconheceu, porque comprovadas "circunstâncias concretas que ultrapassem o mero aborrecimento".

E o TJPE, em julho de 2026, enfrentou o Tema 1.365 de frente e ainda assim manteve a indenização:

"Embora o Tema Repetitivo 1.365 do STJ afaste a configuração automática de dano moral pela mera negativa de cobertura, a recusa injustificada de tratamento essencial a paciente idoso e portador de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado." — Apelação 0124932-23.2023.8.17.2001, 8ª Câmara Cível Especializada, relator desembargador Djalma Andrelino Nogueira Junior, julgada em 24/07/2026

Atenção se o seu caso é de demora, e não de recusa

Em 4 de agosto de 2026, o STJ afetou o Tema 1.467 para definir "se a demora injustificada ou indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito pelo médico equipara-se à recusa indevida de cobertura para fins de aplicação do Tema 1.365".

Há determinação de suspensão nacional dos recursos especiais e agravos sobre essa matéria, em segunda instância e no próprio STJ. Se o seu caso discute demora e não recusa expressa, e já está em fase recursal, ele provavelmente vai ficar parado até esse julgamento.

Um esclarecimento adicional, porque o erro é frequente: a Súmula 609 do STJ não trata de dano moral por recusa de cobertura. Ela trata de doença preexistente. Vários sites a citam fora de contexto.

Reembolso do que você já pagou

Se você comprou o medicamento por conta própria para não interromper o tratamento, o reembolso pode ser pedido. O TJRJ reconheceu isso em junho de 2026 (Apelação 0810064-64.2024.8.19.0204), com reembolso integral e dano moral, num caso de trombofilia na gestação.

Mas não é automático. Em agosto de 2026, o mesmo tribunal negou o reembolso em outro caso (Apelação 0056949-02.2024.8.19.0001) por ausência de previsão contratual. Guardar todas as notas fiscais e a negativa por escrito é o que diferencia um caso do outro.

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Plano de saúde ou SUS: quem paga o quê

Se você chegou aqui procurando medicamento pelo SUS, o caminho é outro, com regras próprias. Vale entender a diferença antes de escolher.

Pelo plano de saúde, valem os cinco requisitos da ADI 7.265. Não se exige que você prove incapacidade financeira.

Pelo SUS, vale o Tema 6 do STF (RE 566.471), com tese fixada em setembro de 2024 e trânsito em julgado em outubro de 2025, reforçada pela Súmula Vinculante 61.

São seis requisitos cumulativos, e o último não existe na via do plano: incapacidade financeira de arcar com o custeio do medicamento. Os demais incluem negativa administrativa prévia, ilegalidade ou mora na não incorporação pela Conitec, impossibilidade de substituição, evidência científica de alto nível e imprescindibilidade clínica.

Vale saber ainda que o Ministério da Saúde abandonou oficialmente a expressão "medicamento de alto custo". O texto oficial explica: o termo "deixou de ser utilizado por não refletir os critérios técnicos e clínicos que definem a inclusão no CEAF", porque a classificação "não se baseia no valor financeiro, mas na complexidade da doença, na necessidade de acompanhamento especializado e na existência de PCDT".

No SUS, o acesso se dá pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, mediante o LME, o laudo de solicitação, com os documentos exigidos pelo protocolo clínico da doença.

E uma diferença que confunde muita gente: na oncologia, o SUS não fornece medicamento por nome. Hospitais habilitados são ressarcidos por procedimento, e escolhem o esquema. Dizer que "o SUS fornece o Keytruda" é impreciso.

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Perguntas frequentes

Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos?

Quando o medicamento consta do Rol da ANS e você preenche a Diretriz de Utilização aplicável, ou quando, estando fora do Rol, os cinco requisitos da ADI 7.265 são atendidos cumulativamente: prescrição por profissional habilitado, ausência de negativa expressa ou análise pendente na ANS, inexistência de alternativa adequada no Rol, evidência científica de alto nível e registro na Anvisa. Antineoplásicos orais de uso domiciliar têm cobertura obrigatória por força de lei, com prazo de fornecimento de dez dias após a prescrição.

O que fazer quando o plano de saúde nega tratamento?

Exija a negativa por escrito, que a operadora deve fornecer espontaneamente. Peça ao médico um relatório detalhado que responda aos cinco requisitos do STF. Registre reclamação na ANS, que se converte em NIP com prazo de cinco dias úteis. Reúna a documentação. Só então avalie a via judicial, porque a prova do pedido administrativo passou a ser exigida.

Qual é o tema repetitivo 990 do STJ?

É o precedente que fixou que "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa". Julgado em 2018, segue vigente. A ADI 7.265 não o superou: absorveu a regra como o quinto de seus cinco requisitos.

Quanto tempo demora a liminar?

Não há prazo legal e ninguém pode prometer um. Pedidos de urgência têm prioridade, e há prioridade adicional para idosos, pessoas com neoplasia maligna e pessoas com deficiência. Desde a ADI 7.265, porém, o juiz precisa consultar o NATJUS antes de decidir, o que acrescentou uma etapa técnica ao caminho.

O plano pode cancelar meu contrato porque eu processei?

Não. A rescisão motivada pelo exercício do direito de ação não se sustenta. Contratos individuais e coletivos têm regras próprias de rescisão, que independem da existência do processo.

O plano cobre medicamento de uso domiciliar?

Em regra não, por força do artigo 10, VI, da Lei 9.656/1998. O Superior Tribunal de Justiça reafirmou isso em dezembro de 2025, no REsp 2.221.482/SP, e a ementa é útil porque lista as exceções com todas as letras:

"Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar [...] exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim."

São três portas, e vale conhecer as duas menos exploradas.

A do Rol: se o medicamento consta do Rol da ANS para uso domiciliar, a exclusão não se aplica. É por aí que passam as decisões que concedem somatropina, apoiadas na RN 465/2021.

A da medicação assistida: se a aplicação exige supervisão profissional, o medicamento deixa de ser domiciliar. Em 30 de junho de 2026, seis meses depois de fixar a regra acima, o próprio STJ percorreu essa porta no AgInt no REsp 2.249.083/SP, num caso de escetamina para depressão resistente:

"O medicamento Spravato (cloridrato de escetamina intranasal), por demandar aplicação em ambiente hospitalar ou clínica, com supervisão direta de profissional habilitado em saúde e observação subsequente da paciente, não se equipara a tratamento domiciliar, configurando medicação assistida de uso ambulatorial, hipótese cuja cobertura é obrigatória pela operadora de plano de saúde."

As duas decisões não se contradizem. A primeira desenha a regra e lista as saídas; a segunda percorre uma delas. Por isso como o medicamento é administrado importa tanto quanto o que ele é.

Fora dessas hipóteses, a recusa vem sendo reconhecida como lícita, inclusive pelo TJPE e pelo TJRJ em 2025 e 2026.

O plano pode negar porque o uso é off-label?

O plano pode negar por uso off-label, mas o resultado depende de onde o medicamento está. Se está no Rol da ANS e tem registro na Anvisa, a jurisprudência do STJ tende a reconhecer a cobertura havendo prescrição fundamentada. Se está fora do Rol, a prescrição off-label enfrenta o requisito da evidência científica de alto nível para a indicação pretendida.

E se o plano simplesmente não responder?

A demora injustificada equivale à negativa. Os prazos estão na RN 566/2022, artigo 3º, e vão do atendimento imediato em urgência aos 21 dias úteis em procedimento de alta complexidade. Guarde o protocolo com data. Respostas do tipo "em análise" ou "em auditoria" são expressamente vedadas pela RN 623/2024.

Qual é a coparticipação para medicamentos de alto custo?

A coparticipação é o valor que o beneficiário paga por procedimento utilizado, quando o contrato prevê essa modalidade. Ela é lícita em regra, mas não pode ser usada de forma a inviabilizar o tratamento. O TJMG já reconheceu abusividade em cobrança de coparticipação sobre antineoplásico oral, por esvaziar a cobertura que a lei impõe. Como o percentual e a base de cálculo variam conforme o contrato, essa é uma das perguntas que só se responde lendo a apólice.

O SUS também fornece medicamento de alto custo?

Sim, pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, mediante protocolo clínico. Quando o medicamento não está incorporado, a via judicial contra o poder público segue o Tema 6 do STF e a Súmula Vinculante 61, com seis requisitos cumulativos, incluindo a comprovação de incapacidade financeira.

Quanto um advogado cobra para entrar com uma ação contra plano de saúde?

Os honorários advocatícios são definidos caso a caso, em contrato escrito, e variam com a complexidade da questão, o tempo de trabalho e o grau de urgência. As normas da OAB não permitem que escritórios divulguem valores nem condições de pagamento em canais abertos. Em ações contra planos de saúde há ainda os honorários de sucumbência, fixados pelo juiz e devidos pela parte vencida, que são coisa distinta do que se combina com o advogado.

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Sobre esta página

Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual do caso, que depende dos documentos, do contrato e da situação clínica de cada paciente.

Todas as decisões judiciais citadas trazem número de processo, órgão julgador, relator e data, e podem ser conferidas nos portais dos respectivos tribunais. As normas citadas remetem ao texto vigente na data da última revisão.

Autoria: Bruno Tiburcio (OAB/PE 34.410) e Gabriella Loreto (OAB/PE 36.505), do Tiburcio & Cavalcanti Advogados.

Publicado em: 17 de agosto de 2026. Última revisão: 17 de agosto de 2026. Próxima revisão programada: novembro de 2026, ou antes, se houver decisão relevante do STF ou do STJ.

Histórico de atualizações

• 17/08/2026 — Publicação inicial. Incorpora a ADI 7.265 (STF, 18/09/2025), o Tema 1.316 do STJ (05/03/2026), o Tema 1.365 do STJ sobre dano moral (trânsito em julgado em 16/04/2026), a afetação do Tema 1.467 do STJ com suspensão nacional (04/08/2026), a cartilha do CNJ e do Fonajus de julho de 2026, as reclamações julgadas pelo STF em março e abril de 2026, a moldura normativa vigente da ANS (RN 465/2021, RN 566/2022, RN 623/2024 e RN 555/2022) e decisões de 2025 e 2026 dos tribunais de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Pernambuco e Bahia.

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