Lucentis negado pelo plano de saúde: o que a DUT nº 74 exige

O Lucentis (ranibizumabe) é nomeado na DUT nº 74 do Anexo II do Rol da ANS, para três indicações fechadas. A negativa mais comum é o enquadramento fora dessa lista. Se o seu plano negou, peça a recusa por escrito, com o motivo e a cláusula: o art. 14 da RN 623/2024 obriga a operadora a entregar. É um caso particular da negativa de medicamento de alto custo.

Verificado em 9 de setembro de 2026: preços na lista CMED de 11/08/2026.

O que é o Lucentis e para que ele é indicado

O Lucentis é o nome comercial do ranibizumabe, fragmento de anticorpo monoclonal que bloqueia o VEGF. É aplicado por injeção intravítrea, ato médico feito por oftalmologista em centro cirúrgico ou sala de procedimento. As indicações reconhecidas são degeneração macular relacionada à idade (DMRI), edema macular diabético secundário à retinopatia diabética e edema macular por oclusão de veia central da retina — as mesmas três hipóteses da diretriz da ANS.

A via de administração separa o Lucentis do seu espelho, o Avastin, antineoplásico usado fora da bula na mesma aplicação intravítrea: entram no olho da mesma forma, mas só o ranibizumabe tem registro e diretriz próprios para isso, e não há autoadministração em nenhum dos dois.

O Lucentis está no Rol da ANS?

O Lucentis está nomeado no Anexo II, na Diretriz de Utilização (DUT) nº 74 — e não no Anexo I, que lista procedimentos e não nomeia moléculas. A diretriz reconhece três indicações fechadas — degeneração macular relacionada à idade, edema macular diabético secundário à retinopatia diabética e edema macular por oclusão de veia central da retina — e um critério etário para a primeira.

O único acórdão em que uma operadora venceu mostra essa fronteira. No TJ-GO, Apelação Cível 5481110-90.2017.8.09.0051, publicada em 31/08/2022, o parecer técnico do tribunal registrou que "a ANS torna obrigatória a disponibilização do medicamento LUCENTIS" para as três hipóteses, mas "o item 74 do anexo II da Diretriz de Utilização (DUT) exclui a apelada pelo critério etário" — o diagnóstico não estava entre as indicações cobertas.

Fora dessa fronteira, o TJ-SP (Apelação Cível 1024980-17.2025.8.26.0002, publicada em 23/02/2026) tratou o Lucentis como vinculado a um procedimento do Rol, não item autônomo, "desde que atendidas as diretrizes de utilização pertinentes (DUT 74)".

Por que o plano nega o Lucentis

A negativa do Lucentis chega por um destes caminhos, e hoje só o primeiro resiste.

Enquadramento fora da DUT nº 74. É o motivo da única derrota do paciente no acervo: o CID do laudo precisa corresponder a uma das três indicações, e a idade decide na degeneração macular.

Alegação de que o tratamento é experimental. Tese antiga, já afastada: o TJ-SP (Apelação Cível 0021831-72.2008.8.26.0019, publ. 18/05/2012) rejeitou a recusa por se tratar de "medicamento registrado na ANVISA".

Existência de alternativa eficaz já coberta, sem comprovar qual. No TJ-SP 1024980-17, a operadora "não comprovou (...) que exista alternativa terapêutica eficaz prevista no rol" — o ônus é dela.

O que os tribunais decidiram sobre o Lucentis

Contra operadora de plano de saúde, o levantamento de 18 de agosto de 2026 catalogou 20 decisões favoráveis ao paciente e 1 contrária, em onze tribunais.

O TJ-MT (Recurso Inominado 1061850-81.2025.8.11.0001, Rel. Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 26/02/2026) enfrentou a diretriz de frente: "a DUT deve atuar como parâmetro organizador (...) não prevalecendo sobre prescrição médica quando demonstrada a necessidade clínica".

O TJ-PE (Apelação Cível 0017283-37.2022.8.17.2420, Rel. Des. Paulo Roberto Alves da Silva, publ. 24/04/2025) citou a ADI 2.095/RS: "a DUT tem natureza de diretriz", não de barreira intransponível.

O TJ-RS (Apelação Cível 5000015-10.2016.8.21.0147, Rel. Desa. Fabiana Azevedo da Cunha Barth, j. 28/08/2025) fechou pela via regulatória: a incorporação pela Conitec, para o edema macular diabético, satisfaz por si só o art. 10, § 13, II, da Lei 9.656/98.

Quando o pedido de Lucentis costuma falhar

Contra a operadora, a única derrota do acervo é o TJ-GO, Apelação Cível 5481110-90.2017.8.09.0051, publicada em 31/08/2022: o apelo da UNIMED foi provido, a sentença foi reformada e o ônus sucumbencial foi redirecionado à paciente, em 10% sobre o valor da causa. O motivo não foi custo: foi o enquadramento na DUT nº 74 — o diagnóstico não estava entre as três indicações, e o critério etário também a excluiu.

Contra o Estado, o quadro é bem menos favorável: 6 contrárias em 19 catalogadas, pelo espelho do Avastin. Como o Avastin é o antineoplásico que o ente público costuma apontar como alternativa mais barata na mesma indicação, três acórdãos discutiram a troca do Lucentis pelo Avastin — em dois o Estado a obteve. No TJ-PR, Agravo de Instrumento 0000539-81.2018.8.16.9000, julgado em 24/05/2019, a troca foi autorizada porque o próprio médico a admitiu. Cinco meses antes, o mesmo tribunal decidira o oposto (Recurso Inominado 0003951-98.2018.8.16.0050, publicado em 14/10/2019): negou a troca porque o laudo atestava, por escrito, a impossibilidade de substituir ranibizumabe por bevacizumabe. A variável é essa frase no laudo.

Há ainda uma derrota didática, sem relação com o Avastin: no TJ-MG, Recurso Inominado 5003427-50.2025.8.13.0342, publicado em 14/07/2026, o laudo dizia que o Lucentis seria a "primeira tentativa" — e isso, sozinho, derrubou o pedido, porque contra o Estado a primeira linha é lida como confissão de que o SUS não foi tentado.

Quanto custa o Lucentis

O preço do Lucentis vem da Lista de Preços da CMED de 11/08/2026. É teto, não média: o máximo que pode ser cobrado.

A fonte não detalha apresentação, concentração nem política de dispensação, e por isso a página não afirma restrição hospitalar nem calcula preço por miligrama. O tratamento costuma exigir aplicações repetidas, e nenhum acórdão do acervo fixa um teto de doses.

O que o relatório médico precisa dizer para o Lucentis

O relatório médico decide o pedido de Lucentis, e cada exigência da DUT nº 74 precisa virar resposta escrita nele:

• O diagnóstico com o CID-10, dentro de uma das três indicações da diretriz.
• A idade, quando o diagnóstico for degeneração macular relacionada à idade — o critério etário decide sozinho.
• Contra o Estado, o uso prévio do fármaco do SUS e o resultado, com datas.
• Se houver indicação de trocar pelo Avastin, a manifestação do médico sobre a possibilidade ou impossibilidade — é a frase que decide o caso.
• A dose, a frequência e a consequência clínica da demora.

Documentos e prazos antes de ir à Justiça

A ação sobre o Lucentis exige três documentos e um prazo antes do protocolo. A negativa por escrito, com motivo e cláusula, é direito do beneficiário pelo art. 14 da RN 623/2024. Guarde também prescrição, relatório e protocolo de cada contato.

Os prazos correm pela RN 566/2022, art. 3º — que revogou a RN 259/2011 ainda citada por boa parte do que circula. A reclamação na ANS pela NIP costuma resolver antes do processo: veja os prazos da ANS e a reclamação pela NIP. Havendo divergência técnica, cabe a junta médica de desempate.

Lucentis pelo SUS: o que muda

Pelo SUS, o Lucentis está incorporado, mas só para duas indicações: edema macular diabético (Portaria SCTIE/MS nº 39/2020) e DMRI acima de 60 anos. Fora disso — a oclusão venosa é o caso típico —, volta a ser não padronizado, e os Temas 6 e 1.234 do STF se aplicam por inteiro.

Contra o Estado, o levantamento catalogou 13 decisões favoráveis e 6 contrárias, pela razão já explicada: quando o ente aponta o Avastin como alternativa incorporada e mais barata, e o laudo não a afasta, o Estado tende a ganhar.

Duas orientações práticas: o ranibizumabe integra o Grupo 1A do CEAF, com reembolso pela União ao ente que pagar (TRF-6, Recurso Cível 6010625-82.2024.4.06.3803); e o pedido rende mais formulado de forma alternativa entre ranibizumabe e aflibercepte, em vez de nomear só a marca Lucentis, como fizeram o TRF-1 (Apelação Cível 1002662-79.2019.4.01.3300) e o TJ-MG (Rel. Des. Wilson Benevides, 5000834-51.2021.8.13.0451).

Perguntas frequentes sobre o Lucentis

Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos?

Quando há registro na Anvisa e o caso se enquadra na cobertura contratada. O Lucentis está na DUT nº 74 do Anexo II, para três indicações fechadas — fora delas, discute-se a taxatividade mitigada do Rol.

O que fazer quando o plano de saúde nega tratamento?

A recusa do Lucentis costuma ser motivada por isto: enquadramento fora da DUT nº 74, por diagnóstico ou por critério etário. Peça a negativa por escrito, com motivo e cláusula (art. 14 da RN 623/2024). Reúna prescrição, relatório e protocolos, e registre a reclamação na ANS pela NIP.

Qual é o tema repetitivo 990 do STJ?

Fixou que a operadora não é obrigada a fornecer medicamento sem registro na Anvisa — REsp 1.712.163 e 1.726.563, Segunda Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgados em 08/11/2018. É tese sobre registro, não sobre Rol, e não alcança o Lucentis, que tem registro na Anvisa. Os requisitos de laudo fundamentado, hipossuficiência e registro, que às vezes aparecem sob este número, são de outro precedente — o Tema 106, que trata do dever do Estado, não do plano. Contra a operadora a discussão é outra, e no Lucentis ela começa aqui: nomeado na DUT nº 74 do Anexo II, para três indicações fechadas e com critério etário em uma delas.

O plano pode negar o Lucentis por causa da DUT nº 74?

Pode: é o único fundamento que resistiu no acervo, quando o diagnóstico não corresponde a uma das três indicações, ou o critério etário não é atendido.

O Estado pode substituir o Lucentis pelo Avastin?

Já obteve a substituição em dois casos catalogados, e perdeu em um terceiro. A diferença esteve no laudo: se o médico admitiu a troca, ela foi autorizada; se atestava impossibilidade, foi negada.

Por que o Lucentis tem mais chance contra o plano do que contra o Estado?

Contra a operadora, a disputa é o enquadramento na diretriz da ANS. Contra o Estado, discute-se a alternativa incorporada mais barata — o Avastin —, o que muda o resultado em boa parte dos casos.

Como esta página foi verificada

A situação no Rol. A DUT nº 74, com as três indicações e o critério etário, foi lida na transcrição do TJ-GO reproduzida acima. O texto oficial do Anexo II não foi conferido diretamente.

Os preços. Lista de Preços da CMED de 11/08/2026. A fonte não trouxe apresentação, dosagem nem restrição hospitalar, e a página não os afirma.

A situação no SUS. Portaria SCTIE/MS nº 39/2020 e a incorporação para DMRI acima de 60 anos, citadas nos acórdãos do TRF-6 e do TJ-PR acima. Relatório e data da Conitec não foram conferidos em fonte primária.

As decisões. Acórdãos que nomeiam o ranibizumabe ou o Lucentis na ementa, com número de processo, em dois grupos — operadora e poder público —, na consulta de 18/08/2026. A recíproca vale para quem também depende de diretriz nomeada no Anexo II, como o Xolair, e para quem discute aplicação assistida fora de casa, como o Synagis.

O que não foi conferido. Relator e órgão julgador do TJ-SP 1024980-17, do TJ-GO 5481110-90, do TJ-PR 0003951-98 e do TJ-MG 5003427-50 não constam das fichas de origem. A data do registro na Anvisa não foi conferida.

Quem assina

Bruno Tiburcio (OAB/PE 34.410) e Gabriella Loreto (OAB/PE 36.505), do escritório Tiburcio & Cavalcanti Advogados.

Esta página é informativa e não substitui a análise individual do caso: o enquadramento de cada paciente depende de documentos que só o exame concreto revela. O quadro geral da matéria, com os cinco critérios da ADI 7.265, está na página principal.