Cimzia negado pelo plano de saúde: aplicação assistida

O Cimzia (certolizumabe pegol) é nomeado no Anexo II do Rol da ANS numa única diretriz — a DUT 65.5, para psoríase moderada a grave, incluída pela RN 553/2022. Na indicação mais frequente da jurisprudência, espondilite anquilosante, a diretriz correspondente (65.3) não nomeia moléculas, só critério clínico. Se o plano negou, peça a recusa por escrito, o que o art. 14 da RN 623/2024 obriga desde 1º de julho de 2025. Este caso ilustra uma versão específica da negativa de medicamento de alto custo.

Conferido em 10/09/2026: DUT 65.5 e diretrizes vizinhas no PDF oficial do Anexo II (RN 676/2026); tabela CMED de 11/08; acervo de decisões fechado em 18/08.

O que é o Cimzia e para que ele é indicado

Cimzia é o nome comercial do certolizumabe pegol, fragmento Fab de anticorpo monoclonal peguilado que bloqueia o fator de necrose tumoral alfa, fabricado pela UCB Biopharma. É aplicado por injeção subcutânea, a cada duas ou quatro semanas conforme a indicação. Tem registro na Anvisa; a data do registro e a bula integral não foram consultadas. A jurisprudência catalogada trata de espondilite anquilosante, artrite reumatoide, espondiloartrite axial, artrite psoriásica e doença de Crohn — todas fora da única diretriz que nomeia o fármaco no Rol.

O Cimzia está no Rol da ANS?

Está, mas só numa diretriz. A DUT 65.5, psoríase, do Anexo II da RN 676/2026 (p. 80), lista o certolizumabe pegol com índice numerado sobrescrito — "Certolizumabe pegol²" —, que remete à observação ao pé da página: "2. Incluído pela RN nº 553/2022, a partir de 06/12/2022". Não é restrição clínica: é a data em que a molécula entrou na lista, igual às notas 1, 3, 4 e 5 ao lado, que datam a entrada dos demais fármacos da diretriz.

"Cobertura obrigatória dos medicamentos Adalimumabe, Etanercepte, Guselcumabe, Infliximabe, Ixequizumabe, Secuquinumabe, Ustequinumabe, Risanquizumabe¹, Certolizumabe pegol², Brodalumabe³, Bimequizumabe⁴ ou Tildrakizumabe⁵ para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas) [...]"

Fora da psoríase, o certolizumabe não é nomeado — e a maior parte do acervo catalogado é de fora dela. Espondilite anquilosante (65.3), artrite reumatoide (65.1), artrite psoriásica (65.4) e Crohn (65.6) têm diretriz própria no mesmo Anexo II, mas nenhuma nomeia molécula alguma — só o critério clínico (BASDAI, ASDAS, ICAD, IADC, MDA) que qualquer imunobiológico precisa preencher. Foi essa arquitetura que o TJ-BA usou para tratar o certolizumabe, em artrite reumatoide, como item intrarrol: sem nomes na diretriz, o remédio já está dentro do Rol.

Por que o plano nega o Cimzia

Uso domiciliar, pelo art. 10, VI. É a defesa mais perigosa, porque o certolizumabe não é antineoplásico e não tem a ressalva do art. 12. É também a que decidiu o único julgado desfavorável do bloco.

Ausência do nome na diretriz da indicação real. Fora da psoríase, a operadora alega que o fármaco não é nomeado — argumento que ignora que a diretriz da indicação pedida também não nomeia nenhum concorrente terapêutico.

Não preenchimento do critério clínico — ICAD na artrite reumatoide, IADC/Harvey-Bradshaw na doença de Crohn, BASDAI/ASDAS na espondilite anquilosante. Aqui a briga é de prova, não de norma.

Exclusão contratual expressa somada ao art. 10, VI. É o padrão de uma câmara do TJ-PR, que decide por ementa-modelo sem discutir via de aplicação.

O que os tribunais decidiram sobre o Cimzia

Contra operadora de plano de saúde, o levantamento de 18/08/2026 catalogou 6 decisões favoráveis e 1 desfavorável.

O acórdão-chave, do nosso tribunal: TJ-PE · Apelação Cível 0045007-07.2025.8.17.2001, 8ª Câmara Cível Especializada, Rel. Des. Paulo Roberto Alves da Silva (conferido), publ. 17/04/2026, espondilite anquilosante, apelação da operadora desprovida:

"FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CERTOLIZUMABE (CIMZIA). [...] Medicação injetável que exige supervisão direta de profissional de saúde não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, caracterizando-se como tratamento ambulatorial ou medicação assistida, o que afasta a exclusão prevista no art. 10, VI [...]"

A tese fixada é textual: injetável com supervisão profissional não é uso domiciliar. A corte não disse que todo subcutâneo escapa — disse que o que "exige supervisão direta" escapa. O laudo precisa provar essa exigência, não só a via.

A rota alternativa, e é melhor que a primeira: TJ-BA · Agravo de Instrumento 8079386-54.2025.8.05.0000, Quinta Câmara Cível (conferido), publ. 13/05/2026, artrite reumatoide grave:

"Cobertura de medicamento imunobiológico (certolizumabe pegol 200mg). [...] Procedimento intrarrol da ANS sujeito a diretriz de utilização (DUT 65.1). Inaplicabilidade direta da ADI n. 7.265/STF. [...] não se aplicando, diretamente, a hipóteses em que o medicamento integra o Rol e a controvérsia restringe-se ao preenchimento das diretrizes de utilização do item já listado."

Este acórdão não discute via de aplicação: separa o que está fora do Rol (regido pela ADI 7.265) do que já está dentro dele, e resolve pelo preenchimento da DUT.

Onde a diretriz não estava preenchida e o paciente venceu assim mesmo: TJ-PE · Apelação Cível 0017619-76.2018.8.17.2001, Quinta Câmara Cível, Rel. Des. José Fernandes de Lemos (conferido), publ. 09/02/2021, doença de Crohn:

"MEDICAMENTO CIMZIA (CERTOLIZUMABE). NÃO PREENCHIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. ABUSIVIDADE. [...] A Diretriz [...] não é uma lei nem um contrato [...], não servindo de impedimento para o custeio de tratamento não listado e, com maior razão, listado para fim diverso."

Onde o fundamento é local: TJ-RJ · Agravo de Instrumento 0092317-12.2023.8.19.0000, publ. 16/04/2024, espondiloartrite axial não radiográfica, certolizumabe 400 mg (órgão e relatora não conferidos):

"RECUSA DA OPERADORA [...] EM DISPONIBILIZAR O MEDICAMENTO (CERTOLIZUMABE PEGOL 400 MG) [...] SÚMULAS Nº 210 E 340 DESTE TJRJ. ART. 35-F, DA LEI Nº 9.656/98 [...]"

No Rio o caminho passa pelo art. 35-F e pelas súmulas locais, não pelo art. 10, VI.

Quando o pedido de Cimzia costuma falhar

TJ-PR · Agravo de Instrumento 0059831-84.2025.8.16.0000 (Londrina), publ. 21/08/2025, agravo da operadora provido (câmara e relator não conferidos):

"PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO 'CIMZIA' [...] ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98 QUE EXCLUI DA COBERTURA OBRIGATÓRIA FÁRMACOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR [...] EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL."

Esta é uma fôrma, não uma decisão sobre certolizumabe. O mesmo painel devolveu o TJ-PR · AI 0102438-15.2025.8.16.0000 (Foz do Iguaçu, publ. 15/12/2025), ementa quase idêntica — só que o fármaco ali é o Camzyos (mavacamteno), doença cardíaca sem relação com o Cimzia. Nenhum dos dois menciona "subcutâneo" ou "assistida": decidem direto pela exclusão contratual, sem travar a discussão que decidiu o caso do TJ-PE.

O risco maior vem do STJ. REsp 2.162.560/RJ, publ. 18/12/2025, provido para a operadora (relator e turma não constam da ficha):

"é lícita a exclusão [...] do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais [...], a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para tal finalidade. [...] a Lei n. 14.454/2022 [...] não derroga a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar."

Era um caso de Humira, mas a tese é a mesma que o TJ-PR aplica em série. O distinguishing salva o pedido: o próprio TJ-PE leu uso domiciliar como restrito ao "autoadministrado pelo paciente, excluindo-se [...] a medicação de uso ambulatorial, cuja administração enseja supervisão médica"; e o TJ-MT, sobre Dupixent (AI 1039247-17.2025.8.11.0000, publ. 04/03/2026), foi direto: "via de administração subcutânea não se confunde com local de aplicação". No mesmo dia o STJ julgou o REsp 2.172.359/SC (enoxaparina, também provido) com a mesma condicionante: é domiciliar o fármaco "sem supervisão direta de profissional habilitado" — o ônus passa ao paciente.

A tese-mãe está na Segunda Seção: AgInt nos EREsp 1.895.659/PR (Rel. Min. Cueva, j. 29/11/2022) reconhece três exceções — antineoplásico oral, home care e "os incluídos no rol da ANS para esse fim" —, a mesma porta que o TJ-BA abriu ao ler o certolizumabe como intrarrol. Seis decisões favoráveis não são garantia de resultado.

Quanto custa o Cimzia

A fonte é a Lista CMED de 11 de agosto de 2026, e o valor publicado é um limite superior: o máximo que a farmácia pode cobrar, já com ICMS de 21% embutido — nunca uma média de mercado. Quem procura o piso pago pelo poder público não vai encontrá-lo aqui: esse número é o PMVG, tabela distinta que este levantamento não usa.

O certolizumabe tem uma única apresentação registrada na CMED, sob uma única marca — sem biossimilar, sem genérico e sem concorrente de preço:

O registro está marcado como comercializado em 2025 e sem restrição hospitalar — vendido em farmácia. Sem segunda marca, não existe aqui o argumento "peça a troca pelo mais barato" comum em moléculas com vários biossimilares: a discussão de preço é entre pagar do bolso ou obter a cobertura.

O que o relatório médico precisa dizer para o Cimzia

• O diagnóstico com CID-10 e a indicação exata — a diretriz muda conforme a doença.
• Se psoríase, os critérios da DUT 65.5: PASI, superfície corporal ou DLQI acima de 10.
• Se outra indicação, o índice clínico correspondente — BASDAI/ASDAS, ICAD, MDA ou IADC/Harvey-Bradshaw — e a falha aos tratamentos exigidos.
• Que a aplicação exige supervisão direta de profissional, nunca só que o fármaco é subcutâneo.
• Onde a aplicação ocorre — consultório, clínica ou domicílio —, porque via e local são coisas diferentes, como decidiu o TJ-MT.

Documentos e prazos antes de ir à Justiça

Quatro peças precisam estar reunidas antes de judicializar: a recusa por escrito com motivo e cláusula (exigência do art. 14 da RN 623/2024), a prescrição, o relatório com o índice clínico da diretriz preenchido, e o histórico de cada contato feito com a central de atendimento.

A contagem de prazo hoje é a RN 566/2022, art. 3º — a RN 259/2011 saiu de vigor em 01/02/2023, embora ainda apareça citada por aí. Vale abrir a NIP na ANS antes do Judiciário, que resolve boa parte dos casos; o passo a passo está em os prazos da ANS e a reclamação pela NIP. Se o médico da operadora divergir do assistente, cabe a junta médica de desempate.

Cimzia pelo SUS: o que muda

Nenhum acórdão de certolizumabe menciona incorporação ao SUS ou Conitec, e nenhum julgado contra ente público foi localizado. Diferente de outros imunobiológicos da série, não há dado catalogado sobre padronização. Quem litiga contra o Estado precisa levantar isso na Conitec — a ausência de julgado não prova que a via está livre, nem que está fechada.

Contra o SUS, réu, prazo e os Temas 6 e 1.234 do STF substituem a discussão contratual do art. 10, VI.

Perguntas frequentes sobre o Cimzia

Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos?

Em regra, quando há registro na Anvisa e a cobertura contratual alcança o caso. O de uso domiciliar pode cair na exclusão do art. 10, VI, com três brechas: antineoplásico oral, home care, ou nomeação no Rol para aquele fim. O certolizumabe entra pela terceira, só para psoríase.

O que fazer quando o plano de saúde nega tratamento?

A recusa do Cimzia costuma vir por uso domiciliar ou por o fármaco não ser nomeado na diretriz da sua doença. Peça a negativa por escrito (art. 14 da RN 623/2024), reúna prescrição e relatório com o índice clínico, e registre a reclamação na ANS pela NIP antes da via judicial.

Qual é o tema repetitivo 990 do STJ?

É a tese de que a operadora não precisa custear medicamento sem registro na Anvisa (REsp 1.712.163 e 1.726.563, Rel. Min. Moura Ribeiro, 08/11/2018). Trata de registro, não de Rol, e não pega o Cimzia, que é registrado. A disputa real gira em torno de outra coisa: se a aplicação exige supervisão profissional.

Minha doença não é psoríase. Ainda tenho direito ao Cimzia?

Pode, por caminho diferente. Fora da psoríase o certolizumabe não é nomeado, mas a diretriz da sua doença — artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica ou Crohn — também não nomeia nenhuma outra molécula. Um tribunal já tratou isso como item dentro do Rol, sujeito só ao critério clínico.

Aplico o Cimzia em casa. Isso derruba o pedido?

Pode, e é o risco central deste fármaco. Em dois julgados do mesmo dia de dezembro de 2025, o STJ decidiu que subcutâneo autoadministrado em casa é uso domiciliar excluído. O laudo precisa dizer que a aplicação exige supervisão profissional, não só que o fármaco é injetável.

Existe genérico ou biossimilar do Cimzia mais barato?

Não, pela lista CMED consultada. O certolizumabe pegol tem uma única apresentação registrada, sob a marca Cimzia — diferente de outros imunobiológicos da mesma diretriz, que têm vários biossimilares em disputa.

Como esta página foi verificada

Rol. Lido no Anexo II da RN 676/2026, com PyMuPDF, na página 80 (DUT 65.5) e nas páginas 78 a 81 (DUT 65.1 a 65.8), para confirmar a ausência do nome fora da psoríase. Busca por variantes de "certolizumabe" e "Cimzia" no PDF inteiro, sem outra ocorrência.

Preços. Lista CMED de 11/08/2026, PF e PMC com ICMS de 21%, extraídos por script. Há um único registro para a substância.

Decisões. Acórdãos que nomeiam o certolizumabe ou o Cimzia na ementa, consulta de 18/08/2026. Onde relator, câmara ou data não constavam da ficha, a informação foi omitida ou marcada como não conferida.

O que não foi conferido. Data de registro na Anvisa e bula integral. Situação no SUS e na Conitec. A doença do TJ-CE (3001166-25.2020.8.06.0017) não consta da ementa. Relator e turma dos REsp 2.162.560/RJ e 2.172.359/SC não constam das fichas.

Quem assina

Bruno Tiburcio (OAB/PE 34.410) e Gabriella Loreto (OAB/PE 36.505), do escritório Tiburcio & Cavalcanti Advogados.

O conteúdo desta página tem função informativa; cada caso pede exame próprio, feito por advogado. Para o panorama completo, incluindo os cinco critérios da ADI 7.265, consulte a página principal. Fármacos vizinhos: Humira compartilha a DUT 65.5; Stelara está na mesma lista, sem nota de rodapé; Dupixent é a origem do distinguishing do TJ-MT; e Tysabri resolve por infusão assistida, sem passar pela discussão domiciliar.