Você sabia que Alecensa Alectinibe o plano de saúde deve cobrir gratuitamente?
Considerado um medicamento de alto custo, cujo tratamento mensal representa mais de 70% do salário-mínimo vigente no País, o medicamento Alecensa® (Alectinibe) costuma ser alvo de negativa indevida de cobertura pelo Plano de Saúde. Porém, você sabia que Alecensa alectinibe o plano de saude deve cobrir gratuitamente?
Os motivos alegados pelos Planos de Saúde para a negativa de cobertura podem variar a depender da seguradora envolvida e da documentação do paciente. No entanto, é comum a reversão desta negativa, com a liberação gratuita da medicação mediante ação judicial.
Isto porque, os Tribunais de todo o país têm entendido que os Planos de Saúde devem cobrir o tratamento com o Alecensa® (Alectinibe). Assim, isso inclui desde que os pacientes tenham laudo médico e recomendação médica para uso do medicamento.
Entenda como é possível obter o medicamento Alecensa® (Alectinibe) de forma gratuita pelo Plano de Saúde. Além disso, veja quais os requisitos e documentos necessários para a ação judicial.
Para que serve ? Veja porque o Alecensa Alectinibe o plano de saúde deve cobrir gratuitamente
O medicamento Alecensa®, cujo princípio ativo é Alectinibe. Isto quer dizer que ele é usado para o tratamento de câncer de pulmão de não pequenas células avançado que apresenta rearranjo do gene ALK (ALK+).
Estudos demonstram que a Alectinibe pode reduzir em mais da metade o risco de progressão da doença, quando comparada ao tratamento padrão atual. Além disso, o medicamento pode prolongar a sobrevida livre de progressão mediana de um ano para mais de dois anos.
A Alectinibe demonstrou uma redução de mais de 80% no risco de desenvolvimento de metástases cerebrais. Este medicamento é desenvolvido pela Roche e tem seu uso aprovado pela Anvisa.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adicionou o medicamento Alectinibe (Alecensa) à lista de Medicamentos de Cobertura Obrigatória em fevereiro de 2021. Sendo assim, a cobertura deste medicamento é agora obrigatória por todos os planos de saúde.
Quem pode indicar o tratamento com Alecensa® (Alectinibe)?
Qualquer médico, independentemente da especialidade ou de credenciamento junto ao Plano de Saúde, pode indicar o tratamento com o medicamento Alecensa, que pode ter a sua finalidade atrelada à doença para o qual foi originalmente desenvolvida ou finalidade adversa, quando o medicamento é considerado de uso off-label.
Em todos os casos, a indicação para o uso do medicamento deve ocorrer mediante prescrição médica por escrito. Também deve ser sempre com acompanhamento de laudo médico, apontando a correlação entre exames, sintomas e o diagnóstico do paciente.
Qual é o preço do Alecensa® (Alectinibe)?
O valor de uma caixa do medicamento Alecensa® (Alectinibe) pode variar entre R$30 mil a R$45 mil. Isto, para a caixa com 224 cápsulas de Alectinibe 150mg. Segundo a bula do remédio, a dose recomendada é de 600mg (quatro cápsulas de 150mg cada) que o paciente ingere pela boca, duas vezes ao dia. O que totaliza 8 cápsulas ao dia, para um tratamento correspondente a 28 dias.
Entretanto, importante ressaltar que a posologia do medicamento cabe ao médico que assiste ao paciente, indicando a dosagem e a frequência de uso do medicamento.
Ainda, por superarem, em muito, o parâmetro previsto na Instrução Normativa nº 11/2017, que classifica como medicamento de alto custo aquele que representa mais de 70% do salário-mínimo vigente no país, o custeio do remédio deve ser integral pelo Plano de Saúde ou pela rede SUS.
O Plano de Saúde deve cobrir o Alecensa® (Alectinibe)?
Sim. É entendimento pacífico de todos os Tribunais do País que o Alecensa (Alectinibe) deve ser de fornecimento gratuitamento pelo Plano de Saúde, sempre que houver indicação médica expressa justificando a necessidade do seu uso. A cobertura deve ocorrer para todo o tratamento, não havendo limitações com relação a quantidade e preço do medicamento.
É muito frequente que os Planos de Saúde neguem cobertura ao tratamento com Alecensa, sob a alegação de que só há obrigação de cobertura para pacientes com diagnóstico com previsão na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS de nº 64 / RN 465, qual seja câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) com avanço ou em metástase que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK).
Ainda que o paciente não possua o exato diagnóstico com previsão na DUT, ainda haverá a obrigaçao do Plano de Saúde em custear o tratamento.
Para melhor compreensão, vejamos caso recente do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul em que se reconheceu a obrigação de custear o medicamento Alecensa para tratamento de GANGLIONEUROBLATOMA (CID C47.9):
nnAGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DE GANGLIONEUROBLASTOMA. MEDICAMENTO ALECTINIBE (ALECENSA). ROL DA ANS TAXATIVO, QUE NÃO SE APLICA PARA OS MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS PRESCRITOS SOB FUNDAMENTO RELEVANTE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. n1)
Tratando-se de contrato regulamentado, devem ser observadas as coberturas mínimas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017, atual RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal.n2) (…)
Caso dos autos em que, além de se tratar de medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento de GANGLIONEUROBLASTOMA (CID C47.9), localizado e com metástase no abdômen, tórax e ossos, com afetação de diversos órgãos, entre eles o pulmão, e sobretudo porque o autor não tem condições de ser operado ou receber radioterapia, o fármaco Alectinibe (Alecensa) ainda está previsto na Diretriz de Utilização da ANS de nº 64 / RN 465 para tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK). n5) [
Mantida a decisão de origem, que deferiu pedido de tutela de urgência, por fundamentos diversos.nNEGARAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJ-RS – AI: 52321208520218217000 RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 31/03/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 04/04/2022)
Uso off label
Outra hipótese frequente de negativa do medicamento Alecensa é para o caso de uso off-label. Porém, mais uma vez, a justiça entende eu os Planos de Saúde o cubram , já que cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento a ser ministrado no paciente, conforme julgado do Tribunal de Justiça de Sao Paulo:
PLANO DE SAÚDE – Recusa ao fornecimento de medicamento ALECTINIBE – Alegação de ser medicamento utilizado para fim diverso do indicado pelo fabricante e fora do rol taxativo da ANS – Abusividade – Contrato não restringe a cobertura da doença que acomete o paciente – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC)-
Escolha do tratamento a ser ministrado que não cabe à operadora de plano de saúde, mas sim ao médico especialista – Rol da ANS que é meramente exemplificativo, conforme precedentes da Terceira Turma do E. STJ – Cobertura devida – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP – AC: 10006102420228260666 SP 1000610-24.2022.8.26.0666, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 21/10/2022, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2022)
Entretanto, ainda que seja amplamente favorável o entendimento dos Tribunais de todo o país, os Planos de Saúde continuam negando administrativamente a cobertura do medicamento Alecensa. Isso demanda o ajuizamento de ações judiciais com pedido de liminar para obrigá-los a fornecer gratuitamente.
Quais os fundamentos para a negativa de cobertura do Plano de Saúde para o Alecensa® (Alectinibe)?
Em sua grande maioria, a negativa de cobertura do tratamento com Alecensa pelo Plano de Saúde ocorre porque o diagnóstico do paciente não está listado nas Diretrizes de Utilização do Rol da ANS. Além disso, o Plano de Saúde nega, porque está sob prescrição para um tratamento off-label.
O Poder Judiciário, no entanto, já decidiu que a ausência do medicamento do Rol da ANS ou prescrito para paciente que não conste nas Diretrizes de Utilização não é fundamento para o Plano de Saúde negar a cobertura do medicamento Alecensa.
Do mesmo modo, quando o médico assistente indicar o uso do medicamento Alecensa off-label, ou seja, de forma diversa da prevista na bula, se houver comprovação científica da sua eficácia, também será de cobertura obrigatória pelo Plano de Saúde.
O Alecensa® (Alectinibe) é disponibilizado pelo SUS?
Não. Embora tenha registrado sob o nº 101000668, valido perante a ANVISA até o ano de 2028, o Alecensa® (Alectinibe) não pertence a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), lista que reúne os medicamentos oferecidos em todos os níveis de atenção e cuidado do SUS.
Como obter o medicamento Alecensa® (Alectinibe) gratuitamente?
Para conseguir o medicamento Alecensa gratuitamente, o beneficiário de Plano de Saúde precisa procurar um advogado especialista em Direito da Saúde para propor uma ação judicial. Assim, o Plano terá a obrigação de fornecer o Alecensa na quantidade e periodicidade indicada pelo médico assistente.
Antes de propor a açao judicial, é preciso que o paciente tenha feito a solicitação de autorização do medicamento ao Plano de Saúde. Isto, conforme indicação no laudo médico. O qual deverá constar o seu diagnóstico e a necessidade de realizar o tratamento com Alecensa, assim como o tempo de duração e a dosagem.
O Plano de Saúde deverá apresentar uma resposta a solicitação do paciente no prazo de 24 hrs, em casos de urgência ou emergência. Além disso, em até 10 dias úteis para os demais casos.
Ocorre que, em muitos casos, os Planos de Saúde não respeitam esses prazos. Assim, basta que o paciente tenha o comprovante de solicitação de autorização ao Plano de Saúde (com data) ou número de protocolo para que seja proposta uma ação judicial com para autorizar o tratamento com Alecensa.
Quais sao os documentos necessários para conseguir o medicamento Alecensa na Justiça?
- Documentos de identificação do paciente
- Carteira de beneficiário do plano
- 3 últimos comprovantes de pagamento do plano
- Exames anteriores (se tiver)
- Laudo médico indicando o diagnóstico e a necessidade do tratamento com Alecensa, indicando ainda se tem caráter de urgência
- Solicitação de autorização do medicamento
- Negativa de autorização pelo Plano de Saúde
A Justiça concede liminar para o Alecensa® (Alectinibe)?
Sim. A ação judicial que discute o direito do paciente à liberação gratuita do medicamento Alecensa contém pedido de liminar, para que o Magistrado, em caráter de urgência, determine que o Plano de Saúde forneça o tratamento completo necessário à recuperação do paciente.
A medida liminar geralmente tem um prazo específico para o fornecimento do medicamento. Há também uma multa diária para o caso de descumprimento pelo Plano de Saúde. Esta multa costuma ter caráter cumulativo, por dia de descumprimento, geralmente em favor do paciente vítima do descumprimento da seguradora.
Caso Magistrado de primeiro grau negue a medida liminar , onde houve a distribuição do processo, caberá um Recurso de Agravo de Instrumento para que um segundo magistrado (desembargador) possa analisar a decisão, para manter ou alterar o julgamento da liminar.
Quanto tempo demora para o Juiz analisar a liminar para Alecensa Alectinibe o plano de saúde deve cobrir gratuitamente?
As liminares que envolvem a não autorização de cirurgias costumam ter análise com maior brevidade, justamente pela urgência e delicadeza do caso.
Afora a urgência natural de demandas que envolvem direito da saúde, ainda é possível requerer prioridade de tramitação para pacientes idosos, portadores de neoplasia maligna e/ou necessidades especiais.
No entanto, não é possível garantir um prazo de resposta. Mas, em média, pedidos liminares tem um tempo de análise de 2 a 7 dias pelos juízes para que, assim, o Alecensa Alectinibe o plano de saúde deve cobrir gratuitamente
Posso perder o meu plano de saúde se eu entrar com a ação?
Não. O Plano de Saúde não pode praticar qualquer tipo de retaliação ou penalidade contra o usuário que mover uma ação para garantir os seus direitos. O acesso a justiça é um direito constitucional do cidadão, cabendo ao Poder Judiciário a análise do caso concreto, concedendo ou não o direito a parte prejudicada.
Em caso de abusos, retaliações ou penalidades, o usuário deve fazer uma queixa à Agência Nacional de Saúde (ANS). Além disso, procurar um advogado especialista em direito da saúde para não ocorra qualquer violação aos seus direitos.
O STC Advogados tem vasta experiência na área do Direito à Saúde, defendendo o direito de milhares de clientes em todo o País. Em caso de dúvidas, entre em contato conosco através do email contato@stc.adv.br ou através de Whatsapp.
