Em primeiro lugar, o paciente deve entender que por se tratar de medicamento de alto custo não previsto no rol de medicamentos da ANS, é grande a probabilidade de que o Plano de Saúde negue a cobertura para o medicamento Avastin® (bevacizumabe).
Entretanto, independente do motivo da negativa, que pode variar a depender da seguradora envolvida e da documentação do paciente, é possível a reversão desta negativa, com a liberação gratuita da medicação mediante ação judicial.
Por isso, é importante destacar que Tribunais em todo o País vêm decidindo que os Planos de Saúde devem fornecer cobertura para o tratamento com Avastin® (bevacizumabe), desde que os pacientes apresentem um laudo médico e uma recomendação médica para uso do medicamento.
A seguir, explicaremos como é possível obter o medicamento Avastin® (bevacizumabe) gratuitamente por meio do Plano de Saúde e quais são os requisitos e documentos necessários para uma ação judicial.
Para que serve o Avastin® (Bevacizumabe)?
O medicamento Avastin®, cujo princípio ativo é Bevacizumabe, é utilizado no tratamento de vários tipos de câncer, funcionando para inibir o crescimento dos vasos sanguíneos que alimentam os tumores, num processo conhecido como angiogênese.
Entre os cânceres que o Avastin® pode tratar estão:
- Câncer colorretal metastático: é usado em combinação com quimioterapia específica para o câncer de cólon.
- Câncer de pulmão de células não pequenas: é usado em combinação com quimioterapia de platina.
- Câncer de rim: é usado em combinação com interferon alfa.
- Glioblastoma (um tipo de tumor cerebral): é usado sozinho para tratar a doença quando ela voltou ou piorou após o tratamento anterior.
- Câncer de ovário: é usado em combinação com quimioterapia específica.
- Câncer de mama: Em alguns países, o bevacizumabe é aprovado para o tratamento do câncer de mama metastático em combinação com a quimioterapia, embora essa indicação tenha sido revogada nos Estados Unidos.
Entretanto, ainda que a sua utilização tenha surtido efeito positivo em muitos pacientes, o uso do Avastin® deve ser sempre feito sob orientação médica, levando em consideração as particularidades de cada paciente, pois é um medicamento que pode apresentar efeitos colaterais sérios e o seu uso deve ser cuidadosamente avaliado pelo profissional de saúde.
Quem pode indicar o tratamento com Avastin® (Bevacizumabe)?
Todo médico, independente de sua especialidade ou vínculo com o Plano de Saúde, tem a prerrogativa de prescrever o tratamento com o Avastin®. Esse medicamento pode ser utilizado para tratar a doença para a qual foi originalmente desenvolvido, ou para uma finalidade alternativa, num uso considerado “off-label”.
Em qualquer situação, a prescrição do Avastin® deve ser formalizada por escrito pelo médico e sempre acompanhada de um laudo médico. Este laudo deve estabelecer a conexão entre os exames realizados, os sintomas apresentados e o diagnóstico do paciente.
Qual é o preço do Avastin® (Bevacizumabe)?
O valor de uma caixa do medicamento Avastin® (Bevacizumabe) pode variar entre R$2 mil, para o Avastin 100mg, contendo 1 frasco-ampola com 4 ml, e R$8 mil, para a caixa com 1 frasco-ampola de dose única de 400 mg (16 mL).
Segundo a bula e estudos científicos do remédio, a dose recomendada pode variar entre 5 mg/kg ou 10 mg/kg de peso corporal, administrada uma vez de 2 em 2 semanas, ou 7,5 mg/kg ou 15 mg/kg de peso corporal, administrada uma vez de 3 em 3 semanas.
Entretanto, importante ressaltar que a posologia do medicamento cabe ao médico que assiste ao paciente, indicando a dosagem e a frequência de uso do medicamento.
Ainda, por superarem, em muito, o parâmetro previsto na Instrução Normativa nº 11/2017, que classifica como medicamento de alto custo aquele que representa mais de 70% do salário-mínimo vigente no País, o medicamento poderá ser integralmente custeado pelo Plano de Saúde.
O Plano de Saúde deve cobrir o Avastin® (Bevacizumabe)?
Sim. É crescente o número de decisões, em todos os Tribunais do País entendendo que o Avastin® (Bevacizumabe) deve ser fornecido gratuitamente pelo Plano de Saúde, sempre que houver indicação médica expressa justificando a necessidade do seu uso. A cobertura deve ocorrer para todo o tratamento, não havendo limitações com relação a quantidade e preço do medicamento.
No entanto, é importante lembrar que Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não adicionou o medicamento Avastin® (Bevacizumabe) à lista de Medicamentos de Cobertura Obrigatória, portanto, ao menos no âmbito administrativo, o Plano de Saúde e a rede SUS não estão obrigados a fornecer o medicamento.
Por sua vez, a ausência do medicamento nesta lista, que contém caráter exemplificativo, jamais exaustivo, vem servindo de fundamento para que os Planos de Saúde neguem a cobertura do medicamento Avastin®.
Contudo, tratando-se de medicamento registrado na ANVISA para tratamento de determinados tipos de câncer desde 16/05/2005, os Tribunais de todo o País vem reconhecendo que a negativa de cobertura do medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente é o mesmo que negar a eficácia do medicamento, que por sua vez é essencial à preservação da saúde e vida do paciente.
Neste sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça decidiu, em caso análogo, no ano de 2020:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. AVASTIN. REGISTRO. ANVISA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) registrado na ANVISA desde 16/5/2005. 3. A exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz para o tratamento da enfermidade, significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS). 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. 5. Agravo interno não provido.
(STJ – AgInt no AREsp: 1555404 SP 2019/0234086-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 17/02/2020, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/02/2020)
Em outro julgado, desta vez do Tribunal de Justiça do Pará, é possível identificarmos a abusividade da conduta do Plano de Saúde, que negou o acesso ao medicamento sob a alegação de que a sua Junta Médica não havia concordado com a indicação do medicamento do médico que assistia o paciente:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AVASTIN. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA UNIMED. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE À PACIENTE. TRATAMENTO OFF LABEL. PRECEDENTES DO STJ FAVORÁVEIS AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. A matéria …Ver ementa completadiz respeito à negativa do plano de saúde em fornecer fármaco (AVASTIN) indicado ao tratamento da doença acometida pela Agravada, ante a justificativa de que seu uso estaria em desacordo com a bula (off label). 2. Foi demonstrada a utilidade do medicamento por meio de laudo médico, sendo coerente acolher a indicação do profissional que assiste à paciente por ser melhor conhecedor da patologia devido ter contato direto com a enferma, acompanhando a evolução da doença. Por isso, acredita-se que ele é mais capacitado para ministrar os meios/procedimentos adequados ao tratamento específico. 3. Outrossim, a Unimed, em nenhum momento, alegou inexistir cobertura da doença enfrentada pela Recorrida, não sendo, então, justificável a recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável. 4. O uso off label do AVASTIN foi mat&
(TJ-PA 08118046720208140000, Relator: RICARDO FERREIRA NUNES, Data de Julgamento: 23/08/2022, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022)
Ainda, em outra situação clássica, o Plano de Saúde fundamentou a negativa de cobertura do Avastin® (Bevacizumabe) sob a alegação de a indicação do medicamento foi para uso off-label ou seja, para tratamento de doença não prevista na bula do medicamento.
Ocorre que a utilização de medicamentos na modalidade off-label é amplamente reconhecida no meio médico, e inclusive amplamente reconhecida pela ANVISA, não havendo qualquer especificidade para o caso de medicamentos de alto custo, já que cabe exclusivamente ao médico assistente a melhor indicação de uso do medicamento:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DE SER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OFF-LABEL. SÚMULA 7/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. CABIMENTO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual entendeu que a indicação dos remédios receitados configurou uso off-label. Aplicação da Súmula 7/STJ. 2. O fato de os fármacos em questão – Avastin (Bevacizumabe) e Temodal (Temozolomida) – configurarem uso off-label, em nada afeta o dever de fornecimento, pois “quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo” (REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual “as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”. Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label, conforme consta no acórdão recorrido. Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.
(STJ – AgInt no AREsp: 1677613 SP 2020/0057909-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/10/2020)
Entretanto, ainda que seja amplamente favorável o entendimento dos Tribunais de todo o País, os Planos de Saúde continuam negando administrativamente a cobertura do medicamento Avastin® (Bevacizumabe), demandando o ajuizamento de ações judiciais com pedido de liminar para obrigá-los a fornecer gratuitamente.
O Avastin® (Bevacizumabe) é disponibilizado pelo SUS?
Não. Embora tenha registro na ANVISA desde 16/05/2005 , o Avastin® (Bevacizumabe) não pertence a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), lista que reúne os medicamentos oferecidos em todos os níveis de atenção e cuidado do SUS.
Entretanto, existe uma exceção à regra: a utilização do Avastin® (Bevacizumabe) para uso off-label, para tratamento da Degeneração Macular relacionada com a idade, aprovada pela Portaria Conjunta nº 24, de 07/12/2022, pelo Ministério da Saúde.
Portanto, é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Avastin® (Bevacizumabe) para uso off-label, quando indicado para o tratamento de Degeneração Macular relacionada com a idade, devendo o SUS conceder o tratamento, nos casos de indicação médica, de forma integral e gratuita.
Neste sentido, decidiu o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, em caso recente (2023):
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM EDEMA MACULAR, BAIXA DA ACUIDADE VISUAL E GLAUCOMA NEOVASCULAR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO BEVACIZUMABE (AVASTIN®) SOB ALEGAÇÃO DE USO OFF-LABEL. CASO DOS AUTOS QUE SE INCLUI NAS EXCEÇÕES PREVISTAS PELO STJ E PELA LEI 14.454/2022. MEDICAMENTO QUE, POSTERIORMENTE AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO, FOI DISPONIBILIZADO PELO SUS PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS DA RETINA. OMISSÃO SANADA. 1. Tese fixada pelo STJ que entendeu pela taxatividade do rol, podendo a operadora ser compelida a cobrir, em situações excepcionais, procedimentos e tratamentos fora do rol da ANS, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos. 2. No mesmo sentido é o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022. 3. Portaria Conjunta nº 24, de 07/12/2022, do Ministério da Saúde, que aprovou o uso do Bevacizumabe para tratamento da Degeneração Macular Relacionada com a Idade. 4. Parecer Técnico-Científico elaborado pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, em 2019, concluindo que o Bevacizumabe ¿é eficaz e seguro no tratamento de retinopatia diabética, sendo recomendado como uma alternativa de tratamento para casos de retinopatia diabética proliferativa, especialmente no tratamento de edema macular diabético¿. 5. Sendo assim, a exigência de recomendação ou aprovação do medicamento por órgão técnico se encontra suprida. 6. Omissão sanada, porém sem eficácia infringente, para esclarecer que o caso concreto se enquadra nas exceções previstas pelo STJ e na Lei 14454/2022 de mitigação do rol da ANS, eis que o medicamento Bevacizumabe (Avastin) recebeu a aprovação de órgão técnico e passou a ser disponibilizado no SUS, para tratamento de doenças da retina, que é o caso da autora. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROVIDOS EM PARTE, PORÉM, SEM EFICÁCIA INFRINGENTE.
(TJ-RJ – APL: 00987473720088190054 202100137039, Relator: Des(a). JOÃO BATISTA DAMASCENO, Data de Julgamento: 30/03/2023, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/04/2023)
Por esta razão, é imprescindível a análise de cada caso de forma individual, para verificação dos direitos do paciente em relação à concessão gratuita do medicamento pela rede SUS, através de advogado especialista no assunto.
Como obter o medicamento Avastin® (Bevacizumabe) gratuitamente?
Para conseguir o medicamento Avastin® (Bevacizumabe) gratuitamente, o beneficiário de Plano de Saúde precisa procurar um advogado especialista em Direito da Saúde para propor uma ação judicial para que o Plano seja obrigado a fornecer o Avastin® (Bevacizumabe) na quantidade e periodicidade indicada pelo médico assistente.
Antes de propor a ação judicial é preciso que o paciente tenha feito a solicitação de autorização do medicamento ao Plano de Saúde, conforme indicado no laudo médico, o qual deverá constar o seu diagnóstico e a necessidade de realizar o tratamento com Avastin® (Bevacizumabe), assim como o tempo de duração do tratamento e a sua dosagem.
O Plano de Saúde deverá apresentar uma resposta à solicitação do paciente no prazo de 24 hrs, em casos de urgência ou emergência e em até 10 dias úteis para os demais casos.
Ocorre que, em muitos casos, os Planos de Saúde não respeitam esses prazos. Assim, basta que o paciente tenha o comprovante de solicitação de autorização ao Plano de Saúde (com data) ou número de protocolo para que seja proposta uma ação judicial com para autorizar o tratamento com Avastin® (Bevacizumabe).
Quais são os documentos necessários para conseguir o medicamento Alecensa na Justiça?
- Documentos de identificação do paciente
- Carteira de beneficiário do plano
- 3 últimos comprovantes de pagamento do plano
- Exames anteriores (se tiver)
- Laudo médico indicando o diagnóstico e a necessidade do tratamento com Avastin® (Bevacizumabe), indicando ainda se tem caráter de urgência
- Solicitação de autorização do medicamento
- Negativa de autorização pelo Plano de Saúde
A Justiça concede liminar para o Avastin® (Bevacizumabe)?
Sim. A ação judicial que discute o direito do paciente à liberação gratuita do medicamento Avastin® (Bevacizumabe) contém pedido de liminar, para que o Magistrado, em caráter de urgência, determine que o Plano de Saúde forneça o tratamento completo necessário à recuperação do paciente.
A medida liminar geralmente vem acompanhada de um prazo específico para o fornecimento do medicamento, contendo uma multa diária para o caso de descumprimento pelo Plano de Saúde. Esta multa costuma ter caráter cumulativo, por dia de descumprimento, geralmente em favor do paciente vítima do descumprimento da seguradora.
Caso a medida liminar seja negada pelo Magistrado de primeiro grau, onde o processo é distribuído, caberá um Recurso de Agravo de Instrumento para que um segundo magistrado (desembargador) possa analisar a decisão, para manter ou alterar o julgamento da liminar.
Quanto tempo demora para o Juiz analisar a liminar?
As liminares que envolvem a negativa de autorização de cirurgias costumam ser analisadas com maior brevidade, justamente pela urgência e delicadeza do caso.
Afora a urgência natural de demandas que envolvem direito da saúde, ainda é possível requerer prioridade de tramitação para pacientes idosos, portadores de neoplasia maligna e/ou necessidades especiais.
No entanto, não é possível garantir um prazo de resposta. Mas, em média, pedidos liminares são analisados com 2 a 7 dias pelos juízes.
Posso perder o meu plano de saúde se eu entrar com a ação?
Não. O Plano de Saúde não pode praticar qualquer tipo de retaliação ou penalidade contra o usuário que mover uma ação para garantir os seus direitos. O acesso a justiça é um direito constitucional do cidadão, cabendo ao Poder Judiciário a análise do caso concreto, concedendo ou não o direito a parte prejudicada.
Em caso de abusos, retaliações ou penalidades, o usuário deve fazer uma queixa à Agência Nacional de Saúde (ANS) e procurar um advogado especialista em direito da saúde para não ocorra qualquer violação aos seus direitos.
O STC Advogados tem vasta experiência na área do Direito à Saúde, defendendo o direito de milhares de clientes em todo o País. Em caso de dúvidas, entre em contato conosco através do email contato@stc.adv.br ou através de Whatsapp.
